林俊李诗新*
随着我国进入公民逝世后器官捐献时代，伴随潜在恶性肿瘤病史供者的器官捐献案例逐渐增多。欧盟编写的《移植器官质量与安全指南（第6版）》（《指南》）已于年出版中文译本。本文对《指南》第9章恶性肿瘤传播的风险进行了解读，以协助我国器官捐献协调员和移植团队筛查存在恶性肿瘤传播风险的供者，以减少供者来源性肿瘤疾病传播的风险。
器官移植供者存在的已知或未知恶性肿瘤，可以传播给免疫抑制的受者[1]。然而，通过对供者进行仔细地筛查，可降低恶性肿瘤传播风险，仅有约0.05%的受者可发生供者来源性肿瘤传播[2-4]。随着等待移植患者数量的增加、可移植器官数量的短缺，伴随恶性肿瘤病史的器官捐献标准已被重新考虑[5]。欧盟编写的《移植器官质量与安全指南（第6版）》（下称《指南》）已于年出版了中文译本[6]。本文对《指南》第9章恶性肿瘤传播的风险的解读如下。
1检测和评估供者恶性肿瘤的一般建议
检测和评估供者恶性肿瘤的传播风险，应全面审查供者的临床病史、体格检查、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查等资料（图1）。考虑到肿瘤标志物的假阳性结果可能导致供者和器官的非必要舍弃，《指南》并不推荐使用常规的肿瘤标志物进行筛查。在选择实验室及影像学检查时，应当结合供者细致全面的临床病史和体格检查。
在器官获取期间，外科医师需探查胸、腹腔内器官（包括整个肠道和生殖器）。无论这些器官是否考虑用于移植，都需要检查可能存在的、隐藏的肿瘤或病理性淋巴结。任何可疑病变必须由经验丰富的病理学专家即刻行冰冻切片诊断[7]。如果不能获得可疑病变准确的组织学诊断，该捐献器官应被舍弃。若受者病情严重，无法获得其他捐献器官时，通过受者风险-收益分析可能有利于移植，则可考虑接受风险，但必须强调，这种接受风险的情况是特例，仅应在受者或其家属的充分知情同意下进行。如果在器官已经被移植后诊断出供者存在肿瘤，则必须及时告知受者，并与受者讨论是否切除移植器官或进行再次移植。因此，在整个器官捐献与移植的过程中，充分明确供者肿瘤性疾病的相关情况、充分告知受者可能存在的肿瘤转移风险十分重要。
在供者评估之前，若发现供者既往存在恶性肿瘤诊断病史，则需要进行如下操作：（1）详细的组织学报告、实际诊断结果，要以捐献信息形式记录；（2）器官移植中心需要决定是否接受该器官；（3）寻求肿瘤学专家建议；（4）移植前寻求受者的知情同意；（5）移植后进行定期随访，随时注意肿瘤传播的可能性。
在供者器官评估、获取时和移植前，如供者临床评估或手术检查期间偶然发现肿瘤，则需要进行如下操作：（1）立即冰冻切片诊断；（2）立即通知受者所在移植中心；（3）器官移植中心决定是否继续接受该器官；（4）寻求肿瘤学专家建议；（5）如若移植，移植前获得受者知情同意；（6）移植后进行定期随访，警惕肿瘤传播的可能性。
在受者器官移植之后，发生确诊供者恶性肿瘤的情况常包括：（1）冰冻切片误判，而最终病理学诊断为恶性肿瘤（如冰冻诊断为肾嗜酸细胞瘤，而最终病理学诊断为肾细胞癌）；（2）在受者所在移植中心进行移植前准备时，偶然发现移植物肿瘤（但已经移植了其他器官）；（3）器官移植完成后，供者尸检结果发现肿瘤形成；（4）移植后任何时期受者的阳性诊断，如肾细胞癌的组织学发现，X线、超声或CT检查发现可疑肿块，出现恶性肿瘤症状等，此时则需立即通知器官获取机构和所有移植中心（其他器官和组织移植）及受者；（5）发现恶性肿瘤后，尤其发现肿瘤已转移时，需考虑进行供者尸检以确定原发肿瘤的起源和程度（已完全切除的孤立性小肾细胞癌pT1a不是必需的），在风险-收益分析的基础上，医师和受者联合决定进一步的治疗方案（切除或治疗），需告知受者严重不良反应，严格执行后续的流程。
2恶性肿瘤转移风险的评估
在器官获取前或获取期间诊断出供者恶性肿瘤（包括活动性肿瘤和既往肿瘤病史），应从供者和受者角度考虑相关的转移风险，如肿瘤的组织学类型、病理分期与分级、基于现有证据的传播风险以及治疗选择等，尤其需要注意以下几方面问题：（1）大多数有活性的恶性肿瘤不能作为可接受的风险，因此对器官获取过程中新诊断肿瘤的供者需更仔细的评估；（2）既往接受过恶性肿瘤相关治疗的供者，在器官移植前应实现5~10年的完全缓解，并可以咨询肿瘤学和病理学专家的建议，以评估转移风险；（3）转移性肿瘤患者不应作为器官捐献来源，除非某些初诊为pN1分期、完全治愈、随访无复发、诊断达5~10年的病例；（4）缺乏手术干预、患者恶性肿瘤缺乏随访或随访不完整、姑息治疗等为器官捐献的禁忌证（主动监测下的低级别前列腺癌除外）[8]；（5）必须仔细评估有恶性肿瘤病史的供者，包括既往肿瘤复发及第二肿瘤产生的风险；（6）移植中心应基于风险-收益分析获得知情同意，使受者能够认识现实情况，但不至于在转移风险非常低时引起过度
