白癜风口碑好的医生 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/患者男性，76岁。因发热、体重下降就医，体检可触及颈部淋巴结肿大，化验LDHu/L。淋巴结活检病理符合：弥漫大B细胞淋巴瘤。FISH检测：MYC,BCL-6,BCL-2阴性。PET显示：全身多发淋巴结肿大，颈部大的约2.9cm，并累及骨。诊断为：IV期高危弥漫大B淋巴瘤。
常规给予R-CHOP方案化疗，4周期后复查PET显示部分缓解，6周期后获得完全缓解。但9个月后患者再次出现发热、体重下降症状，影像复查显示复发。接下来标准的治疗应该是挽救性化疗+自体干细胞移植，也是仅有的能实现治愈的治疗方式。但主治医生认为患者不适合接受挽救性化疗+自体干细胞移植，原因是：年龄大干细胞采集困难，同时患者合并有心肺功能差、肾功能不全，无法耐受更积极和强化的化疗。那么下一步对患者更好的治疗是什么呢？
美国淋巴瘤专家Maddocks博士认为：有4种不同的治疗方案可供选择。但推荐方案的是联合Tafasitamab（Monjuvi）和来那度胺（Revlimid）的治疗方案。该组合疗法具有良好的ORR（总体缓解率）和CR（完全缓解），对患者的缓解时间也是持久的。
Maddocks说：“对于不适合接受挽救性化疗然后进行自体干细胞移植的头次复发的患者，Tafasitamab/来那度胺联合治疗是FDA批准的仅有的疗法。该批准根据L-MIND2期临床试验（NCT），该试验探讨了该组合方案在81例复发/难治性DLBCL患者中使用情况。两年的随访显示ORR为58.5％，其中41.3％的患者具有CR，17.5％的患者具有部分缓解（PR）。此外，有15.0％的患者获得了稳定的疾病，中位反应时间为34.6个月。我们确实知道DLBCL的发生年龄中位数是在60岁，并且有很多很多患者都超过70岁，并且通常不符合移植条件。鉴于这种联合用药的安全性，该方案特别适合于大部分DLBCL患者。
对于头次从标准R-CHOP治疗中复发的患者，*性通常是可以控制的，并且具有很高缓解率，对于不打算进行移植的初次复发患者来说，这是一个不错的选择。对于接受姑息性化疗的患者，或者是已经计划移植但是无法耐受的患者也是一种选择，这些患者另一种选择是CART。
但组合疗法和CART均靶向同一抗原CD19，30%的患者在CART细胞疗法中会失去CD19表达，因此该组合方案对于CART治疗失败的患者可能不再是一种有效的治疗选择。但仍有相当一部分患者CART失败后保留CD19，并且可以将组合疗法用作治疗选择。
第二种治疗选择是Polatuzumabvedotin（Polivy）。根据1b/b期临床试验（NCT）的结果，FDA于年6月批准了Polatuzumabvedotin（Polivy）加苯达莫司汀（Bendeka）和Rituximab（BR）的联合治疗，用于二线治疗后复发/难治性DLBCL的患者。尽管这种选择未经FDA批准用于头次复发后的患者治疗，但该研究纳入了不适合移植的患者。
在一项国际，多中心，开放标签的研究中，与单用BR相比，Polivy加BR观察到了显著改善，尤其是在ORR，CR，无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS）方面。联合用药的患者中有40.0％的患者观察到CR，而单独使用BR的患者有17.5％的患者观察到CR。存活率也有利于联合使用，联合使用的中位PFS为9.5个月，而单独使用BR时为3.7个月，中位OS为12.4个月、4.7个月。
第三种选择是Selinexor。Selinexor于年6月获得FDA的批准，用于治疗患有复发/难治性DLBCL的成年患者，这些患者先前已接受过至少2种全身疗法。这是在这种情况下批准的仅有的口服单药疗法，也是FDA批准的用于血液系统恶性肿瘤的仅有的核输出抑制剂。
该药物是根据2bSADAL临床试验批准的，该试验显示ORR为29％，CR为13％，PR为16％。在研究中获得的反应是持久的，这导致总人群中位反应持续时间为9.2个月，而获得CR的人群中位反应持续时间为13.5个月。
第四种选择，CART细胞疗法为该患者病例提供了独特的选择，即使CART仅在经过2种先前疗法或自体干细胞移植后进展或复发的患者中获批准。CART在本例患者这种情况下未获批准，但这是我们知道的另一种治愈方法，或者至少看来可能对一定比例的患者有效，适用于无法进行自体干细胞移植的患者。总体而言，CART疗法对于该患者不是可行的治疗选择，尽管它仍然可以为某些不适合移植的DLBCL患者提供治愈机会。
总之，这是复发/难治性DLBCL患者的仅有的治疗选择。尽管CART细胞在这一领域似乎充满希望，但仍需要做更多的研究来进一步确定它们在此类患者情况下的作用。通常来说，当看到复发性DLBCL时，我们的患者能够拥有这些治疗选项令人兴奋。所有这些都是在近1至2年内出现的，CART比其他3种方案稍长一些，它们都为患者提供了可耐受的治疗。
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