北京白癜风专科 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html一种新开发的评分系统：基于普通内镜图像表现预测直肠神经内分泌肿瘤的进展。
直肠神经内分泌肿瘤（Rectalneuroendocrinetumor，NET）是神经内分泌肿瘤中最常见的一种类型。随着常规结肠镜检查的普及，越来越多的直肠神经内分泌肿瘤被发现，但目前对其最佳的评估、治疗和监测方案仍未明确。
欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）最新的指南指出，超声内镜（Endoscopicultrasonography，EUS）是评估直肠NET的首选检查。然而，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，对于小于cm的直肠NET来说，EUS检查不是必要的。ENETS和NCCN指南都高度依赖于肿瘤大小和浸润深度来制定管理的策略，却忽略了原发肿瘤内镜下表现的重要性。
直肠NET的内镜下表现是一种容易获得及评估的信息。以往关于直肠神经内分泌肿瘤内镜方面的研究并不少，但大多数都着眼于不同术式的完整切除率，很少有研究着眼于通过直肠NET的内镜下表现去预测其良恶性程度。事实上，如何通过普通内镜图片来判断直肠神经内分泌肿瘤是否可以内镜下切除一直是困扰内镜医师的难题。为此，医院消化内科陈洁教授的团队提出了一种新的评分系统用于阐明直肠NET内镜下表现与其良恶性程度的关系，可以帮助内镜医师判断直肠NET的切除方式和预后。该研究成果于年9月发表在Endoscopy杂志上。
研究介绍
▎研究设计
该研究为一项单中心的回顾性研究，具体流程如下图所示。
图：研究流程图
▎数据收集
该团队回顾性收集了年月至年2月在医院诊断为高分化的直肠NET的例患者信息，包括：性别、年龄、切除方式（未切除、内镜下切除、经肛手术局部切除、扩大切除）、肿瘤分级（根据年WHO的标准分为G级、G2级、G级）、肿瘤大小（cm，-2cm和2cm）、内镜下表现（.肿瘤形状：无蒂型、亚蒂型、平坦型、真菌样外观型；2.黏膜表面情况：光滑型、凹陷型、糜烂型、溃疡型；.黏膜充血情况：是否充血）、浸润深度（手术切除者由病理学结果判定，未行手术的由EUS判定）、淋巴结或远处转移情况及随访结局。其中有8例患者没有内镜图像，6例患者没有内镜图像且没有能判断远处转移情况的影像学资料。最终完整收集了09例患者的信息。
▎开发及验证一种新的评分系统
.评分系统的开发
09例患者被随机纳入试验组（70%）及验证组（0%），使用卡方检验或者Fisher确切概率检验分析两组患者的基线信息是否一致。使用试验组的数据来开发评分系统。首先，应用单因素logistic回归分析筛选出与进展期直肠NET（进展期直肠NET定义为肿瘤浸润/穿过固有肌层，或有淋巴转移/远处转移）相关的内镜下表现。第二步，对单因素logistic回归分析中有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析。第三步，把这些因素合并入最后的多因素logistic回归分析模型中。最后，根据各个内镜下表现的对进展期直肠NET的影响程度的高低来分别赋予分值。
2.评估和验证评分系统的准确性
绘制ROC曲线，用曲线下面积AUC评估最终评分对进展期直肠NET的预测价值，以最高约登指数（敏感性+特异度-）确定最终得分的最佳判别界值。用新开发出的评分系统算出验证组中的所有患者对应的分值，并用AUC验证最终得分对预测进展期直肠NET的预测价值。
.评估评分系统是否有其他价值
最后，进一步评估这一评分系统是否与其他临床病理特征相关及是否对患者的生存期有预测价值。分别在试验组及对照组中评估评分系统与临床病理特征的关系。用09例患者的全部数据来评估评分系统与总生存期（Overallsurvival，OS）和无进展生存期（Disease-freesurvival，DFS）的关系。
▎数据分析
用卡方检验（或Fisher确切概率检验）及logistic回归分析来分析各个因素与进展期直肠NET的关系。分别计算比值比（Oddsratio，OR）和95%的可信区间。用十折交叉验证法评估评分系统对预测进展期直肠NET的准确性，Student’sT检验比较两组之间的内镜评分，Kaplan-Meier法绘制生存曲线及log-rank检验进行生存率比较，进行单变量及多元Cox比例风险回归分析并计算风险比例（hazardratio，HR）。对单因素模型中有统计学意义的因素再进行多因素分析。使用R软件.6.进行分析，P＜0.05则表示有统计学意义。
▎结果变量
该研究的主要结果变量为进展期直肠NET，次要结果变量为OS（定义为诊断的那天始至死亡或最后一次随访时间止）以及DFS（定义为诊断的那天始至复发或最后一次随访时间止，仅适用于行手术切除的患者）。
研究结果
如下表所示，该研究共纳入了09例诊断为直肠NET的患者。其中，男性更常见。平均年龄为45.9岁。7.8%的患者（/09）在内镜下切除原发的直肠NET。76.4%的患者肿瘤分级为G级（26/09）。超过70%的患者肿瘤仅浸润黏膜层或黏膜下层。6.%患者肿瘤＜cm（26/09），60.8%患者肿瘤为无蒂型（88/09），77.0%患者肿瘤黏膜为光滑型（28/09），75.4%患者肿瘤黏膜无充血（2/09）。例直肠NET患者的肿瘤被切除，其中有9例患者复发。8例患者被诊断为进展期直肠NET，包括70例患者有淋巴结或远处转移，例患者没有转移但有肿瘤浸润或者侵犯固有肌层。
表：基本人口特征统计及其与进展期直肠NET的相关性
■内镜下表现与进展期直肠NET的关系
除肿瘤分级及浸润深度以外，肿瘤大小、肿瘤外形、黏膜表面形态及黏膜是否充血也与进展期直肠NET相关。进展期直肠NET在以下情况更常见：肿瘤大小≥2cm时，肿瘤形状为包括亚蒂型、平坦型或真菌样外观型时，黏膜表面不光滑时，黏膜充血时。
■基于内镜下表现开发的评分系统
试验组与验证组的人口基线特征如下表所示，结果提示两组患者的基本特征无统计学差异（P值＞0.05）。
表2：试验组与验证组人口基线特征对比
如下表所示，试验组中，肿瘤大小、肿瘤形状及黏膜表面情况都与进展期直肠NET相关（P值＜0.00，有统计学差异）。
表：试验组单因素及多因素logistic回归分析结果
这三种内镜下表现被合并入一个多因素logistic回归分析的模型，用于预测直肠NET的良恶性程度。各项内镜下表现得分如下图所示。
图2：基于内镜下表现的评分表
如下图所示，ROC曲线表明总得分和进展期直肠NET相关时曲线下面积为0.95（95%CI：0.95-0.99，P0.00）。
用试验组数据算出的最佳试判界值为0分，敏感性、特异性、准确性分别为9.2%、9.7%和9.0%；十折交叉验证表明模型的平均敏感性、特异性和准确性分别为96.9%、89.%和94.9%。
在验证组中，总得分也和进展期直肠NET相关，AUC为0.（95%CI：0.-.，P0.00），以0分作为试判界值时，预测的敏感性、特异性、准确性分别为92.5%，9.%，92.9%；十折交叉验证表明，模型的平均敏感性、特异性、准确性为92.0%，94.4%，92.5%。
图：分别用试验组及验证组数据绘制的ROC曲线
■内镜得分与其他临床病理特征及预后的关系
如下图所示，相比于肿瘤分级为G级的直肠NET来说，分级为G2/G级的直肠NET的内镜评分更高，且有统计学意义（P＜0.00）。不同浸润深度和不同转移状态的肿瘤患者的内镜评分也不同。在试验组中，相对于高分的患者来说，低分的患者肿瘤分级为G的概率更高（92.6%vs.7.%，局限于黏膜层或黏膜下层的更高（98.0%vs.29.9%，P0.00），转移率更低（.%vs.70.%，P0.00）。
该研究的平均随访时间为25.个月，在随访过程中，9例患者肿瘤复发，6例患者死亡。评分系统可以辨认出DFS和OS更短的患者。用单因素和多因素Cox比例危险回归评估DFS。无论建模为连续变量还是分类变量，内镜评分都与DFS独立相关。由于低评分组无死亡，Cox比例风险回归不用于评估OS。
图4：内镜下得分与临床分级/浸润深度/转移情况及预后的关系
表4：单因素和多因素cox比例危险回归评估DFS
总结
该研究开发的评分系统把三种容易获得及评估的内镜下表现整合起来，开发了一个具有较高的预测价值（AUC＞0.）的内镜下评分系统来预测直肠NET的良恶性程度，并确定了最佳适判界值为0分。由此评分系统可预判，＜cm的直肠NET几乎不会是进展期直肠NET（评分＜0分），因此，该研究支持NCCN指南指出的“对于＜cm的直肠NET来说，EUS不是必要的”这一看法。对于大小为-2cm的肿瘤，该评分系统提示，只有亚蒂型或平坦型或真菌样外观型或黏膜由糜烂或溃疡时，会被评为高分，这也提示当出现这些内镜下表现时，需要行进一步的影像学检查，术前需要做好充分评估以确定合适的治疗方式。该研究表明，直肠NET的内镜下表现与肿瘤分级相关，故这一评分系统还能反映直肠NET的生物学行为。评分＞0分的患者有更高的可能性被诊断为进展期直肠NET，故在全面的检查之前应该避免行内镜下切除。此外，这一评分系统可以区分患者的预后情况，包括OS和DFS。该研究也存在一定的局限性，第一，该研究为一项回顾性研究；其次，此研究没有评估放大内镜下的肿瘤表现；最后，该评分系统还需要多中心及大样本的研究进行验证。参考文献：LuohaiChen,YuGuo,JieChen,etal.DevelopmentofANovelScoringSystemBasedonEndoscopicAppearanceforManagementofRectalNeuroendocrineTumor.Endoscopy,,9.本文首发：医学界消化肝病频道本文审核：陈洁教授医院消化内科本文作者：高雪莲，李跃医院消化内科责任编辑：Mary版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-征稿
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