导语：绝大多数项背部隆起为良性病变，脂肪垫为其中常见的一种，也就是俗称的“富贵包”。项背部脂肪垫多在成年后形成，少数在儿童时期即出现。长期的压迫摩擦是形成项背部脂肪垫的重要原因之一，在这种反复挤压及损伤的过程中皮下脂肪组织增生，纤维结缔组织变得致密，产生较坚韧的项背部隆凸。普遍认为项背部脂肪垫的形成受到多种因素的影响，包括局部摩擦、挑担、受压、外伤、刮痧等。
01了解项背部脂肪垫的病理机制，脂肪垫过于肥厚会导致头部旋转受限
项背部脂肪垫为第五颈椎下缘至第二胸椎上缘之间的卵圆状或半球状凸起，表面为色泽正常的皮肤，深部为斜方肌或肌腱。隆起处无搏动感或红肿热痛等症状，但脂肪垫过于肥厚时会导致患者头部旋转受限，出现局部压迫感、麻木迟钝或穿衣不便，项背部隆起边缘与正常皮肤之间的皱褶有时伴随着糜烂或湿疼，给患者带来较大困扰。
触诊时脂肪垫质地较硬，难以推动，无法触及到清晰的轮廓。脂肪垫的典型特点为包膜的缺失及脂肪组织之间致密的纤维隔。项型纤维瘤与脂肪垫相仿，常表现为项背部无痛质韧肿物，是一种纤维胶原增生性病变。
镜下粗大胶原纤维束交叉排列，包绕部分皮下脂肪及神经，真皮胶原层增厚，可见少量散在的肥大细胞，当影像学鉴别困难时可考虑行肿物活检。项背部隆起主要通过临床表现及影像学结果进行鉴别，必要时行活检明确诊断ｗ，临床工作中需要根据个体差异制订最佳治疗方案，对于可疑的非典型增生或恶性肿瘤，不宜采用脂肪抽吸术。
02不同脂肪抽吸术的治疗效果有所不同，手术操作的过程中有很多细节
1、不同脂肪抽吸术在项背部脂肪垫中的应用
（1）负压吸脂术
负压吸脂术被应用于项背部增厚脂肪垫的治疗始于20世纪80年代，发展至今，肿胀麻醉基础上结合注射器或负压吸引器的吸脂术仍是最经典的吸脂方法。对于含有坚韧纤维结缔组织的项背部脂肪垫效果明显，据报道术后直径数厘米至数十厘米不等的脂肪垫基本完全消失，外形及轮廓满意，随访期内无严重并发症，几乎无复发。
项背部脂肪垫无包膜，分界不似脂肪瘤清晰，手术切除难以掌握切除范围，此时负压吸脂的优势得以体现，肿胀麻醉基础上的负压吸脂可以利用吸脂针多角度在皮下进行抽吸，线条衔接过渡自然。采用负压吸脂的另一特点是避免了显著瘢痕的形成。
（2）超声辅助吸脂术
超声吸脂在项背部脂肪垫的治疗中得到了大量应用，是一种有效的辅助吸脂技术。其优势一方面在于可对结缔组织密集区域进行高效吸脂。脂肪垫存在较多的胶原纤维，在长期慢性刺激下排列变得致密，形成脂肪组织之间增厚的间隔。
吸收了大量低渗液后水肿的脂肪细胞被超声波充分破碎、乳化分解，抽吸过程变得更加容易，充分缩短了手术时间。超声辅助吸脂十分适用于结构致密的项部脂肪垫，在治疗体积较大的项背部脂肪垫时，术后即刻可看到显著效果。
（3）动力辅助吸脂术
动力辅助吸脂术中套管的直线和旋转运动显著提高了纤维成分丰富的皮下组织抽吸效率，应用于伴随“水牛背”的HIV患者效果良好，获得单位抽吸量所需吸脂时间缩短。
（4）激光辅助吸脂术
激光的照射使脂肪组织被熔解，项部脂肪垫中难以抽吸的纤维结构也被破坏，紧凑的皮下脂肪组织变得疏松，有利于充分进行皮下抽吸。
2、技术要点
（1）充分的肿胀麻醉
处理脂肪垫时抽吸管在皮下穿行阻力大，一些结构致密的组织抽吸难度高，充分的肿胀麻醉使脂肪垫增厚的纤维组织被拉长，皮下间隙扩大，对最终抽吸效果至关重要。此外，为了提高项部脂肪垫肿胀麻醉效率，可以使用特制的三通分流注水器更省时省力地完成肿胀麻醉。
（2）适宜的吸脂针
直径4mm、3mm的抽吸管及横截面更小的2mm抽吸管均被报道应用于项背部脂肪垫。建议使用直径2mm长度15.8cm的2孔尖头抽吸管进行搔刮抽吸、直径3mm长度16.5cm的2孔钝头抽吸管处理较厚区域、直径1.8mm长度10cm的1孔平头抽吸管修整边缘。使用钝头抽吸针处理脂肪垫时容易出现切割困难及抽吸阻力过大的问题，尖头细吸脂针能够更好地切断脂肪垫内发达的纤维隔。
可采用直径2mm的2孔尖头抽吸管行放射状抽吸来破坏增厚的纤维组织，操作层次在皮下1cm，随后用直径2.5cm的2孔尖头抽吸管进行充分抽吸。脂肪垫纤维组织较多，容易发生吸脂针堵塞，在选择抽吸针时同样要避免直径过细。
（3）参考的抽脂量
项部脂肪垫抽吸为非大容量吸脂手术，在行俯卧位或侧卧位抽吸时，成人项背部脂肪垫抽脂量约为-ml。处理过于肥厚的项背部脂肪垫时抽吸量将增加，抽出的脂肪组织量可达ml。抽吸过程中应通过多角度观察和触压抽脂区来评估是否抽吸到位。
（4）进针点的选择
切口的选择需兼顾隐蔽性和便于操作两个方面，为了满足前者可以选择在发际线内或衣领线以下做切口，针对后者应避免直接从脂肪垫穿入。
切口的长度略微大于抽吸管直径即可，目前报道的切口选择方案包括：抽吸区域两侧偏下方做切口、隆起最明显处的水平线上平行于皮纹做切口、脂肪垫正下方做切口、脂肪垫正下方和侧方距离隆起处1-2cm做切口、沿着脂肪垫的大致边缘做多个小切口、发际线内切口等。
（5）并发症
对于脂肪抽吸术及辅助吸脂术而言，可能出现的并发症包括瘀斑、血肿、血清肿、脂肪液化、色素沉着、神经损伤、栓塞、皮肤烧伤等。项背部皮下组织中没有明显的大血管或神经，但如果抽吸层次错误可能损伤深部肌肉间隙中的神经分支。一般１周后项背区肿胀逐渐好转瘀斑在1-2周后逐步消退，6个月后感觉迟钝大多恢复，如出现严重的项背部血清肿也可以选择再次抽吸纠正。
结语：利用脂肪抽吸术行项背部脂肪垫塑形兼具美观性与实用性，可以避免形成显著瘢痕，切口隐蔽性好，术后复发率低，并发症发生率低，安全性较高，是一种疗效确切的治疗方案，值得大量使用并推广。目前临床工作中各类辅助吸脂术在项背部脂肪垫中的应用较少，有望在未来得到进一步尝试与运用。
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