导语：继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症的常见严重并发症。继发性甲状旁腺功能亢进可导致全身多系、多脏器损害，若控制不及时，会使患者生活质量下降，致残率和病死率明显增加。尽管治疗继发性甲状旁腺功能亢、多脏器损害，若控制不及时，会使患者生活质量下降，致残率和病死率明显增加。尽管治疗继发性甲状旁腺功能亢进的药物进展很快，但仍有近一半的患者无法得到有效控制而发展为难治性继发性甲状旁腺功能亢进，对难治性的继发性甲状旁腺功能亢进患者则建议行甲状旁腺切除术（PTX）治疗。
01继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症最常见和最严重的并发症，需了解
尿毒症是指当慢性肾衰竭进入终末期时，肾小球滤过率小于15ml/min，血肌酐大于umol/L，体内毒素蓄积而引起一系列临床表现所组成的综合症。近年来，尿毒症的发病率逐年攀升，其具有病情进展迅速、并发症多、病死率高等特点，已严重威胁到中老年患者的生活质量及生命安全。
患者内环境长期处于钙磷代谢紊乱的状态，血钙、血镁降低，血磷升高，而甲状旁腺长期持续受到这种内环境的刺激会代偿性的分泌过量的甲状旁腺激素，同时甲状旁腺不断的增生、增殖，从而最终形成高功能的甲状旁腺腺瘤，继发甲状旁腺的功能亢进。
继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制目前尚不明确，普遍认为与高磷低钙等电解质紊乱、成纤维细胞生长因子3（FGF-3）、Kloth等内分泌因素有关。甲状旁腺为扁椭圆形棕黄色的小体，约黄豆大小，正常情况下人体有4个甲状旁腺，但也有部分人的甲状旁腺数目存在变异，出现多于或者少于4枚甲状旁腺。
甲状旁腺不仅数目存在变异，其位置也存在变异，其中上位甲状旁腺发育自第四腮囊内胚层的背侧，同甲状腺叶一同发育，并逐步向下方移位，这种相对紧密的联系使上甲状旁腺的位置相对固定，位于甲状腺后侧中上1/3交界处。
而下位甲状旁腺位置变异较大，相对不固定，下位甲状旁腺主要是发育自第三腮囊内胚层的背侧，与胸腺一同发育，在一起向下移位的同时逐步分离，所以下位甲状旁腺最常异位的位置是胸腺或甲状胸腺韧带中。
继发性甲状旁腺功能亢进的患者血管及软组织更易出现钙化，导致发生心血管事件的危险性升高，由此可见其所致的临床症状可以明显影响患者生存质量。
02手术治疗效果较好，了解手术全过程，注意术后处理，积极配合治疗
一般对于早中期、未达到手术指征的继发性甲状旁腺功能亢进患者，主要是进行内科治疗，其目的主要是改善临床症状并尽可能将血钙、血磷和甲状旁腺激素水平保持在正常范围内。继发性甲状旁腺功能亢进患者的内科治疗以往主要以钙盐和骨化三醇联合治疗，或联合不同的血液净化方式。
另外，相关研究显示使用西那卡塞联合小剂量骨化三醇的治疗方案，可以获得较为理想的临床效果。但随着病情的进展，患者甲状旁腺不断的增生、增殖，最终形成自主分泌的高功能甲状旁腺腺瘤，或者由之前的弥漫性增生发展为类似肿瘤组织的结节状增生。
不受机体调控且对药物产生抵抗，持续大量分泌甲状旁腺激素，患者骨痛、肾结石、皮肤瘙痒等临床症状也越发加重，对于这些顽固性或进展性内科治疗无效的继发性甲状旁腺功能亢进的患者，手术仍是最有效的治疗手段。
1、手术过程
（1）患者麻醉成功后，取平卧位，将患者肩部垫高，使其头后仰，常规消毒，铺无菌单，切皮前抽血送检甲状旁腺激素及电解质。
（2）沿颈白线纵行切开，将舌骨下肌群拉向两侧，显露甲状腺，分别于甲状腺左叶上、下2点，右叶上、下2点腺体内注射纳米炭0.05ml，待纳米炭充分扩散后，打开甲状腺外科被膜，（可见甲状腺腺体呈“花斑”样黑染）。
（3）结扎、切断甲状腺相应血管，向对侧牵拉甲状腺，在气管食管沟前仔细探查该侧喉返神经，结合术前甲状旁腺超声及核素显像、颈部CT等影像学检查及术者经验寻找甲状旁腺组织，将发现的甲状旁腺予以切除，以相同的方式寻找、探查对侧甲状旁腺并予以切除。
（4）将切除的标本依次送术中快速冰冻病理学检查，以明确其是否为增生的甲状旁腺组织。
（5）完整切除甲状旁腺10min后，复测甲状旁腺激素水平，术后甲状旁腺激素水平较开皮前降低大于80%，证实手术成功，为进一步降低甲状旁腺胸腺内多数/异位及甲状旁腺静态细胞激活复发风险，进一步切除双侧胸腺舌叶。
（6）保留30～60mg呈非结节状增生的甲状旁腺组织，将其切成约1mmx1mmx1mm大小，放入提前准备好的4℃的生理盐水中；取非瘘管侧前臂行术区常规消毒，铺无菌洞巾，取上臂内侧1/2处一纵行切口，大小约4cm，手术切口至脂肪浅层，取脂肪浅层内5个切口，查无出血，每个切口内放入准备好的甲状旁腺组织2～3片，用1号丝线缝合切口，间断缝合皮肤，无菌。
（7）由于患者术后需要经中心静脉补钙，手术结束后，行中心静脉置管术。
2、术后处理
（1）术后监测患者的生命体征，并给予患者氧气吸入、心电监护等常规外科护理，记录患者尿量及颈前引流液量等，床旁常规备气管切开包。
（2）术后血钙监测：由于术后血中甲状旁腺激素水平大幅下降，血液中钙离子快速回吸收至骨骼系统，可导致低钙血症，因此术后需要监测血钙，术后3天内每隔4小时监测一次血钙、磷、血甲状旁腺激素，此后每天监测1次，直至血清钙水平稳定。
（3）术后补钙：术后为防止低钙血症的发生，采用中心静脉置管泵钙的方式预防性补钙，每隔4小时监测一次血钙水平，根据血钙的水平来调节钙泵入的速度，从而使血钙在1.8mmol/L至正常值的下限之间，这样即可以尽快使移植的甲状旁腺存活，同时患者也不会并发低钙血症的临床症状，当血钙维持在2.2mmol/L左右时逐渐过渡至口服补钙（碳酸钙、骨化三醇）。
结语：由于甲状旁腺尤其是下旁腺解剖变异大，位置多变，且与周围脂肪组织和淋巴结等较难鉴别，即使临床经验丰富的外科医生也不能完全区分。因此，术中如何精准识别甲状旁腺成为手术成功的关键。