什么是外科思维？
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一男子臀瘤五年，形如复瓢，按之隐隐黑色，此黑粉瘤也。以针破之，按出黑砂兼黑粉共约碗许，用三品一条枪插入患内十余日，每次捺出黑膜，其瘤渐消。内服十全大补汤健脾胃，养气血，月余而敛。
一男子腮上生瘤半年，形若复桃，皮色不变，按之微红，此粉瘤也。针破之，捺出脂粉，插前药半月而愈。
——明·陈实功《外科正宗·瘿瘤论第二十三·瘿瘤治验》
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解析
有一次，我在做完一个表皮囊肿的手术之后，在朋友圈中，晒了一下我当时做手术的所用时间、以及切下来的肿物情况，当然还有术后缝合的情况。我曾引以为豪地认为，我在尽可能保证切除干净的同时，做到了切口最小、最美观，速度最快。但是，当我把这个东西晒出来之后，医院神经外科的贺世明教授却被我泼了一盆冷水，他说我缺乏外科思维。
正因为这句话，我开始反思为的这例手术，甚至反思皮肤外科的一切术式的思维。想了很久，我百思不得其解。于是就向他请教。他说你立足点是在炫耀医生的手术技术，而不是考虑为患者带来什么？当然，我的做法是给患者带来了一些利益，如时间短可以减少痛苦；切口小可以增加术后的美观。但我却忘了难道就没有更好的办法去解决这个问题吗？他说你为何不在这个囊肿上做一个很小的孔，将里面内容物吸出来？嗯，这是一个办法！但囊壁不能清除干净，可能会复发。有一些方法，比如说用注射器扎了小孔儿，把家里面内容挤出来。或者用火针扎孔也是可以的，但是问题是囊壁如何处理？一直以来，皮肤外科还是主张用全切法来处理囊肿、毛母质瘤等一系列浅表肿物。
所以这个问题就不能解决了吗？思想永远走在行动之前。如果一味将就于现状就不可能有新思想、新方法的出现。我觉得一定能解决这个问题，只是目前没有合适的方法。从技术层面来讲，在最小的切口下取出那里面的内容物，这是可以很好解决的。如何将囊壁弄干净，这是我们需要考虑的问题，很长时间里我都找不到答案。
在读《外科正宗》时，陈实功给了我们一条思路。想不到在五百年前的人给了我一个思路。就是上面的这两则医案，讲的是一个患者臀部生了一个“瘤”，他的诊断是黑粉瘤，就是因为里面的内容物颜色偏黑。另外一个是腮部长了一个“瘤”，因颜色偏红，他称之为粉瘤。说白了，这两个都是粉瘤了，就今天相当于我们今天的“表皮囊肿”，其实“粉瘤”一词很长一段时间都在使用。
那他是怎么做的呢？首先他用针将瘤体刺破，把里面的内容物全部挤出来，然后用了一个特别经典的一个中医外用药，叫三品一条枪。将其插入囊内，随着换药，内壁就逐渐化掉，最后内壁就可清除干净。正是他自己说的，“每次捺出黑膜，其瘤渐消”。他用这个方法，基本上十天半个月，病情就好了。
至此我才明白什么叫外科思维，这就叫外科思维，想不到五百多年前就已经有了这一思维。当然，陈实功解决了这个问题，他用外科的方法将囊肿打开，把里面内容物全部取出来，然后再用一些药物让其残留物腐化，再让其自然愈合，或者用系统治疗让伤口加速愈合，例如第一则医案“十全大补汤健脾胃，养气血”，古人的外科之精巧可见一斑。古人讲求顺应自然，因势利导，遵从人体规律。今天我们讲技术至上、重在干预。这完全是两种思维。其实说到底，一切疗法的基础都必须在人体规律的前提下。或许从那个思维角度看，古人比我们今天更为先进。
我想，贺教授是神经外科的专家，所以他在考虑问题的时候，自然会从显微外科的角度看问题。但我们皮肤外科、普外科也应该时刻思考如何用最小的损伤解决复杂问题。我在前面篇章中已经说过，外科的发展方向就是由大创伤向小创伤，再到微创，再到无创。我相信，今天我们所用的外科手术技术，都会将被淘汰的，因此，对于我们掌握的技术，没有任何值得骄傲的。只有时刻想着如何利用现有技术解决问题才是正确的思维。
作者：李晓强；编辑：赵志金
中华中医药学会皮肤科分会第十四次学术年会通知24丨辩李东垣治疮疽内外之论23丨古人是如何截肢的？22丨你不知道的中药复方多样性21丨医解书法20丨对外科的放弃是当代中医最大的悲哀作者简介
李晓强医学硕士，医院医院主治医师。
中国整形美容协会中医美容分会理事；
陕西省性学会中医专业委员会常委；
中国中医药报社《中医健康养生》特约记者。
主攻：皮肤外科，脱发、瘢痕，
擅长各种复杂皮肤手术，尤其是面部精细微创手术。
皮肤外科团队介绍医院皮肤病院拥有一支技术精湛的皮肤外科团队及品类齐全的手术设备，可完成皮肤外科的大部分手术，是陕西省开展皮医院之一。我们根据本专科特点大力开展皮肤外科及其相关治疗方法，目前已形成了“立足临床，注重科研”的皮肤外科诊疗模式。部分治疗方法在全省乃至全国都处于领先地位。团队以多年皮肤外科工作经验的人员组成，共7人，其中主任医师2人，主治医师2人，住院医师2人，护士1人；其中博士1人、硕士4人。
目前开展的手术项目：
一、体表的良性和恶性肿瘤良性肿瘤：
良性肿瘤：色素痣、脂肪瘤、皮脂腺囊肿、皮肤纤维瘤、脂溢性角化、皮脂腺痣、疣状痣、汗管瘤、表皮囊肿、脂囊瘤、神经纤维瘤、血管瘤、化脓性肉芽肿、毛母质瘤等。
恶性肿瘤：基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性色素瘤、疣状癌、Bowen病、Paget病等。
二、指甲类疾病：甲真菌病、嵌甲、甲畸形、拔甲、甲黑线。
三、先天性疾病：副指、副耳、副乳、腋臭、包皮过长、包茎、多毛症。
四、瘢痕疾病：面部瘢痕修复、瘢痕疙瘩以及各种原因所致的瘢痕。
五、皮肤美容的外科治疗：白癜风、色素痣、先天性胎记、毛发移植（种头发、种眉毛、种胡子）、硬皮病、纹身等。
六、其他：难治性溃疡、难治性跖疣、甲旁疣、寻常疣、尖锐湿疣等。
医院皮肤病院简介
医院皮肤病院前身为医院皮肤科，是由中医世家朱兴恭教授创建于上世纪六十年代，自成立以来，继承传统医学疗法、引进现代医学的先进诊疗技术、突出中医药优势，迄今已发展成为西北地区颇具中医特色的皮肤性病临床科研机构。目前是国家临床重点专科、国家中医药管理局“十二五”重点专科、陕西省中医药管理局重点学科、陕西省中医皮肤病临床医学研究中心、陕西中医药大学硕士研究生培养点，陕西省中西医结合学会皮肤病专业委员会主委单位和陕西省中医药科技开发委员会主委单位，年在原科室的框架下成立医院皮肤病院、陕西省中医药研究院皮肤病研究所。
现有医护人员55人，医生32人，其中主任医师5名，副主任医师5名，主治医师9人，国医大师1名（特聘专家），中央组织部“西部之光”访问学者1名，陕西省名中医1名，硕士研究生导师1名，博士后1名，博士5名，开设禤国维国医大师工作室，韩世荣名中医工作室、光子激光工作室、皮肤外科手术室、中医特色治疗室、过敏源、真菌检测室等，现实际开放病床50张，门诊5间，年门诊量12万余人次，年出院患者余人次，年手术量余例。
皮肤病院优势病种为白疕（银屑病）、湿疮（湿疹）、蛇串疮（带状疱疹）、皮痹（硬皮病），同时在瘾疹（荨麻疹）、白驳风（白癜风）、粉刺（痤疮）、黧黑斑（*褐斑）、脱发、瘢痕等病的治疗上已形成特色，在疑难病的诊治上不断突破。目前已获得批号的纯中药院内制剂有20余种，开展各种中医特色疗法20余种，近年来正努力探索针灸治疗在皮肤科各种疾病中的应用。
通过多年开拓，目前皮肤病院中医特色突出，临床、科研、教学整体水平较高，在西北地区乃至全国有一定的辐射力。
近几年来承担国家级、省部级等课题30余项，其中闫小宁主任“热敷、围刺、艾灸”结合治疗硬皮病的体系，荣获陕西省科技成果二等奖。
李晓强