一、基本定义
1.城乡居民基本医疗保险。年1月1日起，原新农合和原城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，参保缴费标准和补偿待遇相同。凡我县域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，均可参加城乡居民医保。
二、普通门诊医疗待遇
我县实行门诊家庭账户制度。年度家庭账户按照个人缴费额度的60%划入家庭账户，家庭账户资金医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）等医疗机构使用。家庭账户资金在参保家庭成员之间调剂共用，以后家庭账户逐步向门诊统筹过渡。
三、慢性病门诊（特殊疾病门诊）补偿待遇
将37种需要长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例80%,实行定点治疗、限额管理。参保患者可就近选择一家特殊疾病门诊定点医疗机构进行鉴定，经鉴定符合标准的，可以享受门诊补偿待遇，乡镇卫生院因诊疗水平不能诊治的病种，应建议患者至上级医疗机构鉴定并就诊。
补偿范围：在特殊疾病门诊定点医疗机构门诊就医发生的相关药费、检查费、治疗费、材料费等纳入报销范围。一个治疗周期内的化验、检查项目等费用不能超过周期慢性病总费用的20%。一次门诊处方药量以半月为宜，最多不超过一个月。参合农民年度内最多享受3种特殊疾病门诊补偿*策。
参合农民住院期间不享受特殊疾病门诊补偿。
具体病种及补偿限额如下：
疾病名称
定额（元/月）
慢性肾衰非透析治疗
慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症
慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病
器官移植抗排异
无
精神分裂症
抑郁症
重症难治性强迫症
糖尿病并发症
II度心衰
骨髓增生性疾病
系统性红斑狼疮
强直性脊柱炎
系统性硬化症
多发性肌炎
类风湿关节炎
原发干燥综合症
眼底出血激光治疗
85×次
动脉支架术后抗凝治疗
心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
肝硬化失代偿
白内障超声乳化
／单眼
脑垂体瘤
甲状腺功能减退
慢性肾小球肾炎
肾病综合症
肾脏疾病+糖尿病并发症
门诊抢救死亡
无
丙肝干扰素治疗
48周
门诊进行的康复治疗
按规定疗程
慢性阻塞性肺疾病
自身免疫性肝炎
高血压病Ⅲ期
80
帕金森综合症
Ⅰ-Ⅱ期
Ⅲ-Ⅴ期
重症肌无力
小儿手足口病
无
恶性肿瘤门诊放、化疗
无
双相情感障碍
分裂情感性精神障碍
偏执性精神障碍
癫痫所致精神障碍
精神发育迟滞伴发精神障碍
四、住院医疗待遇
1.基本医疗保险待遇。参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内统筹基金最高支付20万元。住院起付标准和报销比例如下：
类别
医院范围
起付标准（元）
报销比例
乡级
乡镇卫生院
（社区医疗机构）
90%
县级
二级或相当规模以下
医院（含二级）
-1元63%
1元以上83%
市级
二级或相当规模以下
医院（含二级）
-0元55%
0元以上75%
医院（含我市辖区内省医院）
-0元53%
0元以上72%
省级
二级或相当规模以下
医院（含二级）
-0元53%
0元以上72%
医院
1
1-元50%
元以上68%
省外
1
1-元50%
元以上68%
2.大病保险*策。
我省建立了城乡居民大病保险制度，大病保险基金自各地城乡居民基本医疗保险当年统筹基金中按*策划拨,参保居民个人不再缴费。参保居民患大病，在基本医保报销后还可享受城乡居民大病保险补偿待遇，参保居民住院合规医疗费用自付费超过1.5万元以上的部分，按下述比例报销：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。
五、重特大疾病医疗保障*策
参保居民如果患以下60种重特大疾病（其中住院病种33种、门诊病种27种），按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。具体病种如下：
（一）住院保障病种
1.儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组；
2.儿童急性早幼粒细胞白血病；
3.儿童先天性房间隔缺损；
4.儿童先天性室间隔缺损；
5.儿童先天性动脉导管未闭；
6.儿童先天性肺动脉瓣狭窄；
7.完全型心内膜垫缺损；
8.部分型心内膜垫缺损；
9.主动脉缩窄；
10.法乐氏四联症；
11.房间隔缺损合并室间隔缺损；
12.室间隔缺损合并右室流出道狭窄；
13.室间隔缺损合并动脉导管未闭
14.室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄；
15.房、室间隔缺损合并动脉导管未闭；
16.唇裂；
17.腭裂；
18.乳腺癌；
19.宫颈癌；
20.肺癌；
21.食管癌；
22.胃癌；
23.结肠癌；
24.直肠癌；
25.急性心肌梗塞；
26.慢性粒细胞性白血病
27.重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）；
28.耐多药肺结核；
29.双侧重度感音性耳聋；
30.尿道下裂；
31.先天性幽门肥厚性狭窄；
32.发育性髋脱位；
33.脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出
（二）门诊保障病种（农村贫困人口报销比例提高至85%。）
1.慢性粒细胞白血病
2.苯丙酮尿症
3.甲状腺功能亢进
4.Ⅰ型糖尿病
5.终末期肾病门诊血透、腹膜透析
6.血友病
7.耐多药肺结核
8.再生障碍性贫血
9.非小细胞肺癌
10.胃肠间质瘤
11.HER2阳性乳腺癌
12.晚期胃癌
13.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌
14.外周T细胞淋巴瘤
15.晚期肾癌
16.胰腺神经内分泌瘤
17.肾血管平滑肌脂肪瘤
18.多发性骨髓瘤
19.前列腺癌
20.多发性硬化
21.*斑变性
22.肌萎缩侧索硬化
23.原发性免疫球蛋白缺乏症
24.特发性肺纤维化
25.肝癌
26.甲状腺癌
27.急性早幼粒细胞白血病
六、*策咨询电话
宜阳县合管办-68822781-
宜阳县三乡镇卫生院新农合办公室：-68743
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